北歐芬蘭的居家護理:從一碗燕麥粥談我在芬蘭的實習經驗 (上)

文 / 李約瑟

燕麥粥在台灣是一種相對冷門的食物,並不是因為它很罕見、不好取得,而是因為燕麥粥本身就是一種沒什麼味道、不怎麼有趣的食物。淺嚐兩口,體會一下它的特色也無,然而多吃幾口就會覺得膩了──就如同我的實習一樣。若只講「護理」這個學科,我在芬蘭學到的不若以往在台灣的多,而且有點無聊。我在芬蘭的居家護理實習,一言以蔽之,就是悟出了一碗燕麥粥的哲學,且讓我慢慢講給你聽。

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燕麥粥與白煮蛋。圖 / Wasiq

為什麼選擇來芬蘭交換學生?

在來芬蘭之前,有一個系上老師問我為什麼選擇芬蘭,在她看來美國的體系有比較多值得學習的地方,所以不是很了解為什麼我選芬蘭。加上芬蘭當地是以芬蘭語為大宗,而非常見的英語,更會造成學習的阻礙。雖然這些狀況我都了解,但當時的狀況是:除了芬蘭之外我也沒有多少選擇,於是我就這麼任性的跑來這邊了。

來芬蘭之前,在「護理」領域上的學習困難是已經預料到的事。然而在學習的安排上我還是有些畫地自限,試圖將自己在台灣的課程在芬蘭重現,我認為這麼做有兩個弊端,一來逃避了安排學習的責任,二來忽視了兩國環境的差異性

很明顯的,一個人的視角決定了對事物的觀點;而今天我是以「以中文為母語,用英文接受指導,在芬蘭語的工作環境」的狀態去實習的,可以想見學習時我受了不少限制──在實習單位以及客戶家中大家都以芬蘭語溝通,一旦進入芬蘭語模式我就只能鴨子聽雷,只能等事後指導者翻譯成英文讓我知道──學習的品質取決於指導者是否有時間跟我解釋、指導者的英語表達能力以及我的理解能力。

居家照顧
Koti = 家;hoito = 照顧 。圖 / 李約瑟

時間回到今年九月初,當時我向老師要求前往老年護理相關單位實習,他替我安排了一個為期四週的「居家照護(Kotihoito)」實習。除了實習剛好卡在學期中的假期害我沒辦法安排旅遊之外,當時我並沒有提出太多異議,但後來我是覺得四週有點太長了。

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去愛沙尼亞時拍的照片,兩位同學笑得燦爛,因為他們接下來要開始他們的波羅地海諸國自由行。相較之下我則是一臉屎樣,因為我隔天要實習,兩周的假期直接報銷。圖 / 李約瑟

我在台灣從來沒有實習過居家照護,但它其實不是什麼太新穎的概念,1960年代,在地老化(aging in place)的概念在北歐出現,其主要目的為讓長者在自己熟悉的環境中──也就是自己的住家──接受照護,盡量避免入住護理之家等機構。除了提升生活品質外,同時也是老年收容機構不足的因應措施。

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這好像是在十月底拍的,當時剛下了第一場初雪 。圖 / 李約瑟

居家照顧中不容或缺的溝通能力

居家照護的工作,簡單來說就是「城市版護理之家」。護理之家讓一群需要照護的住民集中在一個受管理、有固定規格的設施中生活,並接受照護;而居家照護的客戶們一樣有接受照護的需求,但不一樣的地方在於他們沒有被集中在一個設施中共同生活,而是各自住在各自的家中,護理人員所做的便是穿梭在城市中替這些客戶服務。這個工作最有趣的地方在於:可以在城市裡面趴趴走,不受建築物的限制,與之相比,在病房工作就如同待在鳥籠一樣不自由。

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雖然活動空間比較大啦,但天氣冷要走出車外真的很痛苦。圖 / 李約瑟

對大部分的工作來說,溝通能力都是不可或缺的本領,對護理師來說這更是不容質疑的真理:在溝通的過程中,我們可以從個案身上觀察到他們身心靈的需求,進一步調整護理計畫;更進一步來說,維持個體身心健康需要多人、甚至多領域的專業一同合作,合作就必須要有溝通的介入──廣義來說我認為平時作的護理紀錄也是一種溝通的流程,溝通並不限於口頭上的交流。

「護理師不就是發發藥、打點滴?感覺很輕鬆啊?」這種千古幹話真的會讓人白眼翻到後腦勺去,護理師在做的工作顯然不只有這樣,然而在剝奪溝通能力後,我能夠做的事真的少之又少,而且居家護理的個案通常也不會需要太多複雜的臨床技術,導致我連計算藥物滴注速率的能力都快忘光了。

回到這個文章的標題:為什麼我的標題要這樣下呢?原因是因為在整個實習過程中,我最常做的事就是:煮燕麥粥。

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This is 麥片粥。圖 / 李約瑟

從一碗燕麥粥實踐護理照顧

對,就是燕麥粥!雖然我常常自嘲來芬蘭學最多的是廚藝,萬萬沒想到我到了實習也一直在煮東西。在實習過程當中我學會了各種不同煮燕麥粥的方式:有些人偏好加清水,也有人偏好加牛奶,多數人會要求在中間加上一塊奶油,也有少數人偏好加果醬。因為想知道吃起來是什麼味道,我自己很無聊的也買了一盒燕麥片,回想起來有點後悔,因為到現在還剩下一大堆沒吃完。

等等,所以到底幹嘛煮燕麥粥?

護理照顧的不是「疾病」,而是「人」。既然我們照顧的對象是人,可以想見任何「人」生活上的需求都會在我們的工作範圍內。而隨著年紀的老化,一個人的食慾往往會大幅減退,但沒有食慾並不代表沒有營養的需求,再加上很多長者有失智的問題,他們往往會忘記吃飯,長久下來就會造成營養不良,進而造成更嚴重的健康問題。

煮燕麥粥其實並不是重點,重點是要確認長者有把東西吃完、確認他們有攝取足夠營養。除了煮燕麥粥,處理微波食品也是工作常見的事務,做這些瑣事背後是有其原因,只是在實際操作起來相當無腦。

在這裡延伸幾個問題:第一,這些長者沒辦法自己處理嗎?第二,家裡沒有人可以協助嗎?第三,這種執行層面來看如此容易的事難道也要「護理師」來執行?

對於第一個問題,當然身體機能有其個別性,的確有些長者是能自己處理飲食的,但為了確認他們真的有吃東西,所以居家護理師會希望到場後再開始讓長者用膳,總之是一個很呆的防呆機制。

而第二個問題則有點悲傷,現在芬蘭的長者,大多都出生自二戰後的嬰兒潮,從1945年到1950年間,每年大約有十萬新生兒,但在嬰兒潮過後,生育率就大幅驟減,這導致扶養比提升,產生了大量的獨居老人。在這種歷史背景下,芬蘭的居家護理就顯得更加重要。

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這些1945-1950年間出生的嬰兒如今成了芬蘭老年人口的主要群體。Source:  Kathrin, K., Stina, J. (2015).  Population ageing from a lifecourse perspective: Critical and international approaches. Bristol, England: Policy Press,  P47 

針對第三個問題,簡單來說是這樣的:這些操作起來不需具備太多學理的「基本照護(basic care)」,其實「大多」並不是由註冊護士(sairaanhoitaja)執行,而是由lähihoitajaavustaja等類似照服員的職員負責。但我之所以會強調「大多」,是因為即便是註冊護士,他們也還是會去做這些基本照護。

聽起來有點令人困惑,感覺上有在分工但又沒有分得這麼細,這主要跟「居家護理」本身的分工方式有關:在台灣一般的病房中,分工的基本單位是病人的「數量」,舉例來說,在大型醫學中心裡,白班的護理師大約會分配八位病人;而在芬蘭的居家護理系統中,分工的基本單位是照顧病人的「時間」,每位職員所分配的時間,其變化範圍相當大,從2.5小時至5小時不等,取決於你的職位是什麼。

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越來越多的長者代表了越來越高的需求,圖為赫爾辛基(南區)長者服務手冊,可以在各服務中心以及公家機關取得。圖 / Wasiq

芬蘭的照顧者依照專業各司其職

芬蘭的護理師大致分三種:

第一種是sairaanhoitaja,sairaan的意思是疾病、而hoito是照護,字尾去o加taja表示「從事……的人」,所以hoitaja廣義來說可以直接說是護士, sairaanhoitaja如果翻譯成英文應該會是Register Nurse,其概念比較接近台灣的護理師,與台灣不同的是,他們的受訓的時間只有三年半,在臨床上可以執行侵入性治療,包含分配藥物、注射藥物、導尿甚至是壓瘡傷口清創,同時,針對個案的狀況編寫照護計畫也是他們的職責。

第二種是lähihoitaja,lahi的意思是接近、靠近的概念,翻譯成英文會是Practical Nurse,然而在台灣很難找到相對應的職業,他們的受訓時數為兩年,臨床上能做的工作接近sairaanhoitaja,可進行簡單的皮下注射,也可以做清創,但編寫照護計畫就不在其工作範圍。

有些人會以為lähihoitaja就是台灣的照服員,但其實這邊有另外一個工作叫avustaja,直翻的話就是協助者,其工作內容才比較貼近照服員,在臨床上他們只能做簡單的口頭給藥、翻身擺位、個人衛生等等。不過avustaja並不是護理師,他們不需要接受護理訓練,只要接受為期三個月的職業訓練即可。

第三種是護理師是terveyshoitaja,terveys意思是健康,這個職業接近台灣的公共衛生護士,訓練時間為期四年,但由於我在臨床上沒碰過,實際的工作內容我沒有這麼了解了。(備註:在我實習的赫爾辛基南區居家照護中心,我沒碰過terveyshoitaja,但其他居家護理中心是有這種護理師的。)

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赫爾辛基南區居家照護中心

對居家照護的個案來說,他們很難從照顧者的工作上看出對方是什麼職位,因為不管是哪一種職位,都得做基本照護,而基本照護,又占了居家照護工作的90%以上。但在後台的分工就有所不同了,sairaanhoitaja每天家訪的時間至少要2.5小時,剩下的時間除了交通之外,便是拿來編寫照護計畫及進行行政作業。

而lähihoitaja與avustaja家訪時間為sairaanhoitaja的兩倍,也就是當sairaanhoitaja在進行行政作業時,另外兩種職員要持續去家訪。雖然這兩種職員提供照護的時間一樣,但其照護的個案狀況會有些許不同,由於avustaja不被允許進行傷口照護等臨床技術,所以有這類需求的個案會被安排給lähihoitaja。

在這種分工體制下,每個角色各司其職,妥善發揮了不同職位的專長。

-待續-

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